Versicherungsantrag

Multikopter- / Drohnen-Haftpflichtversicherung. Die Konditionen sind wie hier beschrieben.

Die Preise / Jahresbeiträge ergeben sich durch die Auswahl der Deckungssumme weiter unten im Formular.

Tarif:

Nutzung wählen: privat gewerblich / Profi
Tarif / Deckung
Kopteranzahl		 Gewünschte Deckung / und Kopteranzahl
Jahresbeitrag netto (zzgl 19% Versicherungssteuer)*

Persönliche Daten:

Ihre E-Mail-Adresse *

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 Land*

Geburtsdatum
Ihr Vorname *
 Ihr Nachname *
Telefonnummer *
Straße und Hausnummer *
Nr: 		PLZ und Ort *

Daten zum Kopter:

Hersteller des Copters *
(z.B. DJI)
 Genaue Typenbezeichnung (z.B. "Phantom 4" oder "Phantom 3 Professional", bitte nicht nur "Phantom 3", "Phantom" oder "Multikopter")*
Seriennummer *
 Max. Startgewicht in kg *
(z.B. 1,4 bei DJI Phantom 4)

Daten zum Kopter #2 (optional):

Hersteller des Copters *
(z.B. DJI)
 Genaue Typenbezeichnung (z.B. "Phantom 4" oder "Phantom 3 Professional", bitte nicht nur "Phantom 3", "Phantom" oder "Multikopter")*
Seriennummer *
 Max. Startgewicht in kg *
(z.B. 1,4 bei DJI Phantom 4)

Daten zum Kopter #3 (optional):

Hersteller des Copters *
(z.B. DJI)
 Genaue Typenbezeichnung (z.B. "Phantom 4" oder "Phantom 3 Professional", bitte nicht nur "Phantom 3", "Phantom" oder "Multikopter")*
Seriennummer *
 Max. Startgewicht in kg *
(z.B. 1,4 bei DJI Phantom 4)

Daten zum Kopter #4 (optional):

Hersteller des Copters *
(z.B. DJI)
 Genaue Typenbezeichnung (z.B. "Phantom 4" oder "Phantom 3 Professional", bitte nicht nur "Phantom 3", "Phantom" oder "Multikopter")*
Seriennummer *
 Max. Startgewicht in kg *
(z.B. 1,4 bei DJI Phantom 4)

Daten zum Kopter #5 (optional):

Hersteller des Copters *
(z.B. DJI)
 Genaue Typenbezeichnung (z.B. "Phantom 4" oder "Phantom 3 Professional", bitte nicht nur "Phantom 3", "Phantom" oder "Multikopter")*
Seriennummer *
 Max. Startgewicht in kg *
(z.B. 1,4 bei DJI Phantom 4)
Kontodaten:
Ich ermächtige den Versicherungspartner, die Beitragszahlungen von meinem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen:
IBAN (22-stellig, ohne Leerzeichen):
BIC:
ggf. abweichender Konto-Inhaber:
Die Gläubiger-Identifikationsnummer lautet DE21ZZZ00000180399. Die Mandatsreferenz wird separat mitgeteilt.

Sonstige Angaben:

Gewünschter Beginn *
 Länderabdeckung:
(außer US-Gebiete, Kanada)
Gab es eine Vorversicherung (Kopter-Haftpflicht)? *
nur falls ja: *
Bei welcher Versicherungsgesellschaft?
Wie lautet die Vertragsnummer?
Wann ist das Ablaufdatum?
Gab es in den letzten 5 Jahren Schäden durch Kopter, für die eine Versicherung aufkommen musste? *
nur falls ja - bitte teilen Sie uns kurz Datum, Art und Höhe der Vorschäden in den letzten 5 Jahren mit: *
Ist in den letzten 5 Jahren ein Antrag von Ihnen auf eine Kopter-Haftpflichtversicherung von einer Gesellschaft abgelehnt worden? *
 Zustellung der Versicherungsunterlagen? *
Optional: Ihre Nachricht

Ich beauftrage die Kopter-Profi GmbH als Versicherungsmakler, den oben genannten Versicherungsschutz in meinem Namen zu beantragen.

Ich habe die Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Kopter-Profi GmbH zu diesem Vertragsabschluss gelesen und akzeptiert.

Ich habe die Widerrufsbelehrung gelesen und zur Kenntnis genommen.

Ich habe die Allgemeinen Versicherungsbedingungen gelesen und zur Kenntnis genommen.

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert.

Der Seitenbetreiber von Drohnen-Versichern.de wird kein Vertragspartner. Der Abschluss bzw. die Vermittlung der Versicherung erfolgt ausschließlich über die Kopter-Profi GmbH, die dieses Formular für den Seitenbetreiber zur Verfügung stellt.
(Sie müssen den AGBs und der Wiederrufsbelehrung zustimmen, um das Formular absenden zu können!)